付表 21 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
事 業 所
フリガナ 名 称
所在地 （郵便番号 － ）
連絡先 電話番号 FAX番号
メールアド レス
当該事業の実施について定めてある定款・ 寄附行為等の条文
第 条第 項第 号
管 理 者
フリガナ 住所 （郵便番号 － ）
氏 名
生年月日
当該居宅介護支援事業所における介護支援専門員との兼務の有無 有 ・ 無 同一敷地内の他の事業所又は施
設の従業者との兼務（兼務の場 合記入）
名 称 兼務する職種 及び勤務時間等 前月末時点の利用者数
（新規申請の場合は予定数）
介護 人 ， 予防 人
従 業 者 の 職 種 ・ 員 数
（人）
介護支援専門員
専 従 兼 務
常 勤（人） 非常勤（人） 主
な 掲 示 事 項
営業日 曜日 ～ 曜日
営業時間 午前 時 分 ～ 午後 時 分
利用料 法定代理受領分以外
その他の費用 通常の事業実施地域 ＜記載上の注意事項＞
1 「適合の可否」欄には、記入しないでください。 2 記入欄が不足する場合は、適宜欄を増設してください。
